FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

uczestnika projektu

„Z KRÓLOWĄ NA TY – podnoszenie poziomu wykształcenia z matematyki uczniów Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr2 im. Hetmana Stefana Czarnieckiego we Włoszczowie”

realizowanego w ramach PO KL finansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach. Działanie 9.5. Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich.

Imię (imiona) i nazwisko …....................................................................................

uczeń/uczennica klasy ….........................................................................................

Data i miejsce urodzenia …........................................................PESEL …................................................

Płeć:

Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów ….............................................................................

….................................................................................................................................................................

dane kontaktowe:  ulica i numer domu/lokalu …......................................................................................

miejscowość ….................................................................... kod pocztowy …........................................

powiat …................................................................... województwo ….................................................

tel. stacjonarny …...................................................... tel. komórkowy ….............................................

adres poczty elektronicznej (e -mail) …................................................................................................

status rodziców na rynku pracy:

Oświadczam, że dane podane prze mnie są zgodne z prawdą.

….............................................................                                        ….............................................

miejscowość, data                                                                                czytelny podpis